胰十二指肠切除胰腺空肠端侧吻合156例分析【摘要】目的探讨胰十二指肠切除术中胰腺空肠端侧吻合技术。方法回顾性分析2004年3月至2012年6月156例胰十二指肠切除术行胰腺空肠端侧吻合病人的临床资料,结合术后并发症及死亡率、住院时间等,探讨胰腺空肠端侧吻合技术。结果根据病人胰腺的情况如质地、厚度、胰管直径、胰管后壁胰腺组织的厚度、有无炎症,结合空肠的直径、空肠壁的厚度选择胰管-空肠粘膜-粘膜吻合、端侧套入式吻合等不同的吻合方式。术中胰肠重新吻合8例。术后胰瘘3例、胆瘘2例、死亡2例。胰管-空肠粘膜-粘膜吻合时间较长。结论根据病人胰腺和空肠的情况进行个体化的胰管-空肠粘膜-粘膜吻合、端侧套入式吻合等不同的吻合是胰十二指肠切除术中胰腺空肠吻合的理想选择。
门静脉癌栓分型对肝癌手术远期预后的影响摘要:目的研究门静脉癌栓(PVTT)的部位与程度对肝癌手术疗效的影响。方法回顾性分析2010年1月至2012年12月203例行肝部分切除伴或不伴门静脉切开取栓术的原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的临床资料,对其临床特征、复发及生存情况进行分析。结果203例患者的并发症率和住院死亡率分别为30.0%和0.5%,中位随访期6.5个月。1年和3年生存率分别为33.5%和12.8%,1年和3年无病生存率分别为10.8%和3.0%。合并VP1(PVTT局限于门静脉二级分支以远)、VP2(PVTT侵犯门静脉二级分支)、VP3(PVTT侵犯门静脉一级分支)型PVTT患者的生存率显著高于合并VP4(PVTT累及门静脉主干或对侧一级分支)型PVTT的患者。结论对于合并VP1、VP2、VP3型PVTT的肝癌患者,手术是合理的选择。而对于PVTT累及门静脉主干(VP4)的肝癌患者,手术仍有争议,待进一步研究。
肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症12例诊治分析宋勰1宁尚磊1张东欣1焦猛1李红光2徐万峰3高海女4郭森1刘毅1陈雨信1【摘要】目的总结肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症(HereditaryHemorrhagicTelangiectasia,HHT)的诊治经验以提高对本病的认识。方法回顾性分析12例肝脏HHT患者临床表现、影像学检查、治疗及效果。结果无特异性临床表现,可出现上腹痛、气短、肝杂音、贫血等;彩超、CT均显示肝内毛细血管扩张、动静脉瘘、肝动脉瘤;DSA(Digitalsubtractionangiography)对多支肝动脉的复杂HHT患者,血管显影欠佳,CTA(computedtomographyangiography)则血管显示清晰;5例病人接受肝动脉结/缩扎手术,1例行介入性血管栓塞,随访效果满意;1例复杂型患者介入栓塞失败,药物治疗30月后病逝;3例仅行药物治疗,随访彩超、CT示肝脏病变逐渐加重;2例起始无症状,分别21月、35月后出现肝功异常、腹水等,其中1人病逝。结论根据肝内毛细血管扩张、动静脉瘘、肝动脉瘤三大病理生理学特征,影像学检查对肝脏HHT具有重要临床诊断意义;对于动脉多支型的复杂肝HHT,CTA优于DSA;肝HHT为进展性疾病,根据患者临床症状、本人及家属意愿,早期的积极的个体化治疗具有临床意义;保留肝周韧带及胆道供血的肝动脉结/缩扎手术治疗效果满意。【关键词】遗传性出血性毛细血管扩张症;肝疾病
胆囊息肉样病变危险因素分析硕士研究生戴剑专业外科学(普通外科学)导师陈雨信教授中文摘要目的目前胆囊息肉样病变诊断主要依赖影像学和病理学检查。复习相关文献,我们发现单纯依赖影像学设备鉴别胆囊息肉样病变的良恶性十分困难。因此,我们借鉴前人研究的经验,将恶性和良性息肉的临床、病理学和影像学特征相结合进行统计学分析,以此来确定胆囊息肉样病变恶性变的危险因素。临床资料研究对象为201例被确诊为胆囊息肉样病变而行胆囊切除术的病人,分别将他们的性别、年龄、症状、是否合并胆囊结石、胆囊息肉样病变的形态学(有蒂或无蒂)、大小、数目(单发或多发)和术前肿瘤标志物(CEA、CA199)作为研究的因素。统计学方法采用SPSS16.0统计软件包,P<0.05,有统计学意义。结果其中181例病人是良性(90.0%),20例病人是恶性(10.0%)。比较良恶性两组病例,恶性组病人年纪较大(61.3vs46.3,p<0.0001),恶性息肉样病变形态学一般为无蒂(65.0%vs11.05%,p<0.001),恶性息肉大小较良性的更大(28.2mmvs8.7mm,p<0.0001),恶性息肉一般多为单个病变(80.0%vs49.7%,p=0.01)。通过这次研究,我们将年龄超过60岁(P=0.001,oddsratio[OR]让步比,13.78),形态学表现无蒂(P<0.0001,oddsratio[OR]让步比,14.95),单个病变(P=0.0157,oddsratio[OR]让步比,4.044),大小超过10mm(P<0.001,oddsratio[OR]让步比,377.910),这四个特征定义为恶性胆囊息肉样病变的危险因素。结论病人的年龄、病变形态学是否无蒂,是否为单个病变,大小是否超过10mm是胆囊息肉样病变的危险因素。治疗胆囊息肉样病变的病人时,临床医生应该认真评估病人胆囊息肉样病变的良、恶性特征。外科干预就应该被用于那些有反复症状的和有一个或多个危险因素的患者,而对于那些没有这些危险因素的病人,可暂不手术,但应定期作B超随访观察。关键词:胆囊息肉样病变;胆囊结石;胆囊癌;
[大众日报]陈雨信:让肝胆相照“肝胆相照”、“坦诚以待”是山东大学齐鲁医院肝胆外科教授、博士生导师陈雨信的常用词,其中既有职业原因,也有作为21 年外科医生的人生感悟。日本爱媛大学第二外科客座研究员,日本爱媛医师会会员,山东省首批100名中青年学术骨干培养对象,山东省高校优秀青年教师;1988 年出席第一届全国器官移植会,1993 年以来多次赴日本、新加坡、菲律宾、韩国等地学习、研究及学术交流……一道道学术光环,并没有使陈雨信有多少改变,从他身上能够感受到的依然是热情、纯朴和自信。“肝胆外科充满挑战和风险,医生只有充分了解病人的社会、 家庭、经济、文化地位,才能将手术风险降到最低,实现真正的临床创新,为病人提供理想、满意的医疗服务。”对疑难、复杂、罕见病例,陈雨信始终坚持社会经济文化条件与病情相结合的治疗原则。2004 年,一位安徽病人因腹痛、胸闷、憋气,无法正常工作和生活,辗转多家医院后,慕名找到陈雨信,被诊断为极为罕见的肝脏毛细血管扩张症。 面对这种当时学界认为不适合手术治疗、只能做肝移植、且效果欠佳的高难度手术病例,陈雨信决定突破禁区,大胆实施手术,并积极协调医院免除了大部分费用。病人术后五年,还经常发来短信:“陈教授,我身体挺好,工作、生活一切正常,只是刀口偶尔有些不适,啥时候再找你看看。”86 岁的巨大肝癌切除、82 岁的胰十二指肠切除、78岁的肝门部胆管癌根治术、肝癌多次切除术后的肝脏移植……这些仅仅是他完成的高龄、复杂手术代表。谈到这些病人的术后生活,陈雨信脸上洋溢着快乐和自信。话语间流露更多的还是如何使治疗方案更加完善、以及对医学伦理的思考。“作为一个好的外科医生,必须熟练掌握现代医学知识和手术技巧,才能够始终站在国际学术领域的前沿。”多年来,陈雨信一直借助互联网这一国际信息交流的平台,保持着与国际一流外科学专家、教授的联系。他把一些疑难病例及影像或手术照片发给现任国际肝胆医学会主席、胆道外科专家Y. Nimura教授、世界卫生组织(WHO )胃癌首席专家 M. Keiichi、芝加哥大学肝胆外科主任Testa教授、法国Bismuth教授等,并经常与他们一起探讨有关的学术问题,还多次邀请他们来华学术交流,带动整个学科的发展。陈雨信也因此被目前国际知名肝胆外科学者H. Bismuth 教授称为“活跃在国际学术界的中国学者”。“摆在医生面前有很多诱惑,但扎扎实实做学问才是根本。”陈雨信坚持以感谢、感恩的心态面对自己的工作和生活,在学术上孜孜以求,尽力去做好工作。在国外期间,为了熟练掌握显微外科技术,使手术精细化,陈雨信戴着六倍的放大镜,一进实验室就是一天。共完成两千条以上不到2毫米血管的吻合,仅做实验用的大鼠就用了数千只,总重量达半吨以上。临床医学的发展就是要通过多种经验的积累总结。通过不断发现同一疾病在不同个体上的差异,增加诊疗技术、流程的涵盖面,推动医学的进步和完善,从而实现规范指导下的个体化治疗。回国后,陈雨信又在老一代国内知名外科学专家李兆亭、寿楠海教授等的指导下,与徐克森、牛军等教授密切配合,开展肝脏移植、复杂肝胆外科等普外疾病的诊疗和基础研究,取得了令人瞩目的成果。他不仅多次参加国内外学术会议,共发表论文30 余篇,还先后在国际学术杂志发表了“肝移植的实验研究”等十几篇论文。“讲讲国内的经验,让同行看看我们是如何做的!”为了推进我国肝部胆管癌治疗的规范化,减少过度治疗,陈雨信积极撰文提出自己的学术观点。
一概述胆管乳头状瘤病(biliary papillomatosis)是胆管内乳头状肿瘤(biliaryintraductalpapillaryneoplasm)的一种疾病,胆管内乳头状肿瘤是一组发生于肝胆管内的、乳头状良恶性肿瘤的总称,临床不少见。胆管乳头状瘤病临床罕见,但临床报道病例逐渐增加,男女比例约为2:1,平均发病年龄63岁。由于术前诊断困难、疾病的名称不统一等原因,有些临床报道将胆管内乳头状肿瘤综合加以分析。本病1959年Caroli首先加以详细描述,病因及发病机制尚不清楚,有文献报道与胆道结石、炎症、先天胆总管囊肿、胰胆管合流异常等有关。胆管乳头状瘤病乳头为多发、广泛,可以弥漫性分布于整个胆道系统,也可以局限于某一特定部位。由于阻塞相应胆管引起区域性胆管扩张,切除肝组织断面上为多发扩张胆管,一部分病人含有黏液样胆汁。病变边界清楚、没有周围浸润表现,不浸润管壁或周围肝组织。肿物为真性乳头状结构,位于扩张的胆管内,乳头纤细,有分支。被覆上皮细胞为高柱状,胞浆略嗜酸性,核呈卵圆型,位于细胞中央。肝组织切片,见肝组织内散在分布着扩张的胆管,大小不一,内含乳头状肿物。局部上皮细胞呈现不典型性,杆状核,核仁明显。病变胆管周围可能有纤维组织增生、炎性细胞浸润、周围小灶性肝细胞内淤胆。局部肝组织可能有轻度肝硬化。对于胆管内乳头状瘤病恶变和胆管乳头状癌等恶性肿瘤的鉴别尚有待探讨。一般认为,胆管乳头状瘤病恶变的病人,应当有良性乳头的存在。胆管乳头状癌的病人可能大体形态上与胆管乳头状瘤病有类似之处,但组织学上乳头应均为恶性、有相同的病理学特征。二临床表现 胆管乳头状瘤病临床报道病例年龄6-83岁,发病率尚不清楚。肝内外胆管均受累者多见。胆管乳头状瘤病早期临床表现不典型,主要是消化道症状,如上腹部不适、隐痛、食欲欠佳、厌油、嗳气等。随着病情的进展,由于胆道被肿瘤或其坏死、脱落的组织以及过多分泌的黏液部分或间歇性阻塞,可能出现急性胆管炎、黄疸及上腹部疼痛,可伴有发热。如若病变广泛,由于反复发生的胆管炎,晚期可出现胆汁性肝硬化、门脉高压及肝功能衰竭。合并胆道出血的病人可能出现明显腹痛、便血等,但临床少见。少数病人因黏液、肿瘤坏死脱落组织、血凝块等阻塞十二指肠乳头诱发胰腺炎。胆管乳头状瘤病恶变的病人,可能出现局部及远处的转移、甚至出现恶液质。三诊断由于临床表现无特异性,胆管乳头状瘤病术前诊断困难。多因查体或因消化道症状就诊时发现胆道异常扩张而进一步检查。血液检查无特异性,多为胆道梗阻、出血所致变化,如转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素升高等,偶有淀粉酶升高。可有肿瘤标志物CEA、CA199的升高。常规B超、CT、MRI检查多提示肝内外胆管扩张,胆管内肿瘤不易发现。可显示边界清楚的实质性肿块向肝内外扩张的胆管内延伸,增强扫描肿块可有不规则的强化,可看到完整的胆管壁,借此可以与胆管癌区别。一般多误诊为胆石症,胆管癌等。MRCP可以发现病变呈弥漫性生长方式、充满病变胆管系统,管壁尚可见,有作者称之为树枝状生长,并认为是本病的特征性表现。ERCP可见十二指肠乳头口流出胶冻状黏液或胆管内抽出胶冻状黏液,造影后扩张的胆管内充满不规则、絮状漂浮状充盈缺损,但受结石、炎症、血凝块、气泡等影响。如检查中发现十二指肠乳头有胶冻状黏液流出,应考虑本病可能。术中胆道镜可以直接观察胆道内部情况,有助于本病诊断。术中的快速病理检查有一定价值,但有时也很难确诊。四治疗胆管乳头状瘤病以手术治疗为主,由于本病呈多发性、广泛性、易恶变、复发率高,治疗较为困难。对于局限性病人,将病变部位的胆管及肝组织一并切除能够达到根治目的。如若病变范围广,无法行根治切除,可以考虑行胆管-空肠Roux-en-Y吻合。在胆道镜下行肿瘤电凝灼烧、激光肿瘤切除、氩等离子束凝固术等治疗有效。对于广泛、多发累及肝左右两叶、病变很难完全切除的病人,肝移植是唯一可能根治的方法。对于病人一般情况差或拒绝手术的病人可以行ERCP及鼻胆管引流,胆管内置支架可以尝试。对于合并感染的病人,应用抗生素控制感染是有效的治疗方法。胆管乳头状瘤病恶变的病人,如能手术尽量行根治或姑息手术。对于放疗、化疗等缺乏有效的评估。五预后 胆管乳头状瘤病应一般考虑为良性疾病,但其复发率及恶变率较高,英文文献显示其恶变率为41%,因此,有学者认为本病为癌前病变。病人的预后取决于能否行根治性手术,根治性手术比姑息性手术病人的平均生存期明显延长。有报道表明根治性切除病人五年生存率为81%,姑息性手术的病人平均生存期37个月。同时,非黏液分泌型优于粘液分泌型的治疗效果。(成雨陈雨信)六参考文献VibertE,DokmakS,BelghitiJ.SurgicalstrategyofbiliarypapillomatosisinWesterncountries.JHepatobiliaryPancreatSci.2010;17(3):241-5.JIANGLi,YANLü-nan,JIANGLi-sheng,LIFu-yu,YEHui,LINing,CHENGNan-sheng,ZHOUYong Biliarypapillomatosis:analysisof18cases.ChineseMedicalJournal,2008;121(24):2610-2612.ImvriosG,PapanikolaouV,LalountasM,PatsiaouraK,GiakoustidisD,FouzasI,AnagnostaraE,AntoniadisN,TakoudasD.Papillomatosisofintra-andextrahepaticbiliarytree:Successfultreatmentwithlivertransplantation.LiverTranspl.2007;13(7):1045-8.牛卫博陈雨信李劲松牛军戴勇刘恩宇王加勇肝内胆管乳头状瘤病两例[J].中华消化外科杂志,2007;6:475-476.王歆光王维民杨尹默庄岩万远廉黄莚庭胆管内乳头状瘤的诊断与治疗[J].中华外科杂志,2006;44(13):930-931.郭献日 殷薇薇 李又成 温新东 黎金林肝外胆管乳头状瘤的MRI诊断.中华肝胆外科杂志.2005;11(9):586-588.LeeSS,KimMH,LeeSK,JangSJ,SongMH,KimKP,KimHJ,SeoDW,SongDE,YuE,LeeSG,MinYI.Clinicopathologicreviewof58patientswithbiliarypapillomatosis.Cancer.2004;100(4):783-93.YeungYP,AhChongK,ChungCK,ChunAY.Biliarypapillomatosis:reportofsevencasesandreviewofEnglishliterature.JHepatobiliaryPancreatSurg.2003;10(5):390-5.KawakatsuM,VilgrainV,ZinsM,VulliermeM,BelghitiJ,MenuY.Radiologicfeaturesofpapillaryadenomaandpapillomatosisofthebiliarytract.AbdomImaging.1997;22(1):87-90.LamCM,YuenST,YuenWK,FanST.Biliarypapillomatosis.BrJSurg.1996;83(12):1715-6.
一概述遗传性出血性毛细血管扩张征(Hereditaryhemorrhagictelangiectasia,HHT)亦称Osler-Weber-Rendu病,是一种遗传性血管形成发育障碍性疾病,可累及全身皮肤、粘膜、肺、胃肠道、肝、脑等脏器。最早在1864年称之为Sutton病,Rendu、Osler和Weber陆续报道,1909年由Hanes将此病定义为现在一直沿用的具有遗传性、出血性、毛细血管扩张这三个特征的疾病名称。HHT是一种常染色体显性遗传性疾病,分为两型:致病基因为ENG(endoglin,位于9号染色体长臂,9q33-34)的HHT1型、致病基因为ALK-1(activinreceptor-likekinase1,位于12号染色体长臂,12q13)的HHT2型。相关研究表明肝脏受累者多由ALK-1基因突变导致,且女性患者相对较多。HHT系血管发育形成障碍性疾病,主要表现为毛细血管扩张、动静脉瘘和动脉瘤形成。病变部位在血管壁,病理改变为毛细血管壁和小动脉壁的弹力纤维及平滑肌缺乏,甚至仅由一层内皮细胞组成,并可发生内皮细胞退行性变、内皮细胞连接缺损以及丧失对交感神经和血管活性物质的反应能力。轻微的外力或血管内血流压力作用即可引发血管破裂出血,以皮肤和粘膜,尤其是手背、颜面等部位多见。遗传性出血性毛细血管扩张征累及肝脏的占8-31%,早期有症状的较少。随着诊断技术水平的提高和对HHT认识的深入,累及肝脏的HHT逐渐受到重视。肝脏的主要病理学基础也为毛细血管扩张、动静脉瘘和动脉瘤。血管三维成像表明肝脏HHT患者存在肝动脉瘤、肝窦异常扩张以及3种类型的瘘:肝动脉-肝静脉瘘、肝动脉-门静脉瘘、肝静脉-门静脉瘘。动静脉瘘导致异常动静脉分流,引起门脉高压、肝功能衰竭及肝性脑病。动-静脉瘘的分流还增加心脏前负荷,提高心排出量,产生高动力循环状态,并可继发充血性心力衰竭。遗传性出血性毛细血管扩张征累及肝脏病人胆系的病变较为重要。胆系的血供来自于起源于肝动脉的胆管周围血管丛。动静脉瘘可能引起这个血管丛的低灌注、肝内外胆道的缺血坏死,进而导致胆道的狭窄、阶段性扩张等,可以出现胆道缺血性坏死。肝细胞结节性再生、肝纤维化、甚至肝硬化。这些改变与常见于肝脏的灌注化疗及肝脏移植的病理改变类似。对于类似于Caroli病的病例,有些学者认为可能早期胆系培基血管发育的异常影响了胆道的正常发育,肝脏遗传性出血性毛细血管扩张征与多囊肾的共同存在提示了这种可能性。二临床表现HHT可发生在全身各脏器,最易受累的器官是鼻、皮肤、肺、胃肠道、脑等。患者在儿童期即可出现鼻衄症状,表现为受累血管反复破裂出血。皮肤粘膜受累者可表现为口唇、舌、手指、面、结膜、躯干、手臂等部位出现红色斑点,毛细血管或小血管呈结节样、蜘蛛痣样或血管瘤样扩张,易破裂出血。HHT患者也可因肺动静脉瘘而引起低氧血症、继发性红细胞增多症,导致疲乏、紫绀等机体缺氧症状。脑受累者可以表现为偏头痛、短暂性脑缺血发作、中风、癫痫、脑出血、蛛网膜下腔出血等。胃肠道受累者可因消化道出血出现呕血、便血等症状。此外,慢性失血或频繁而大量出血可致缺铁性贫血。肝脏遗传性出血性毛细血管扩张征的病人早期临床症状不明显,可能合并有以上临床表现。随着病情的进展一半以上的病人会出现肝脏有关的临床症状。主要为充血性心力衰竭、门脉高压、胆系疾病的临床表现。充血性心力衰竭是肝脏受累的HHT患者最常见的症状。动-静脉瘘的分流使血液从肝动脉不经过肝窦而直接流入肝静脉,汇入体循环,增加心脏前负荷,引起心脏高排血量,产生高动力循环状态,从而继发充血性心力衰竭,可出现程度不同的呼吸困难、水肿等。因流经肝动静脉瘘的血流量增多而出现肝肿大,可有肝区疼痛及压痛,个别患者局部有时可触及搏动性肿块,触之有震颤,并闻及连续性血管杂音。肝动脉-门静脉瘘的分流可导致门脉高压,患者可出现腹水、食管胃底静脉曲张等并发症。肝动静脉瘘的形成使胆道缺血,患者出现右上腹痛、胆汁淤积、胆管炎等症状,随病情发展,患者还可发生胆道坏死,甚至肝坏死。少数患者还可以出现腹部绞痛、肝脏结节性增生、肝硬化甚至肝性脑病、。三诊断肝脏HHT的病人早期多在查体时发现。病人可能有反复发作的自发性鼻衄、口唇、舌、手指、面、结膜、躯干、手臂等部位皮肤粘膜毛细血管扩张和出血以及其他内脏(肺、胃肠道、脑等)受累,可能有HHT家族史,即直系亲属中有HHT患者。肝脏HHT的诊断主要依据临床表现以及影像学检查。具备充血性心力衰竭、门脉高压、胆系症状者,诊断比较容易。临床表现不典型的病人主要依赖影像学检查,如超声、CT、多层螺旋CT血管成像技术(CTA)、MRI、血管造影等。超声检查简单方便,被认为是筛查和诊断的有效手段,主要表现为肝动脉迂曲扩张呈阶梯状、蚯蚓状或囊状,部分患者可出现呈筛网状结构的血管瘤,彩色多普勒血流显像还可以显示高速低阻等异常血流情况。CT表现腹主动脉周围、肝门区及肝内迂曲扩张的血管,肝内弥漫扩张的毛细血管网,肝硬化及肝脏体积的增大,也可见胆道囊肿形成、胆道扩张、狭窄。由于肝动静脉瘘的存在,强化CT在肝动脉期可见病变区明显强化。血管造影(DSA)能直观反映肝动脉扩张、肝内动静脉瘘的形成情况。CTA通过联合容积重建和最大密度投影技术,可以直观显示肝脏血管的扭曲、扩张及畸形血管团,多期扫描可以显示动静脉畸形,并可多角度的观察各血管间的位置关系。其与CT的结合,更可以明确肝脏实质及胆道情况,又是无创操作,避免了穿刺感染等并发症。因此,对于这部分复杂的肝脏HHT病变,CTA优于DSA。MRI诊断价值与CT大致相同。随着分子生物学和分子遗传学实验技术的进步,作为常染色体显性遗传性疾病的HHT,基因诊断已经成为了一种可行的诊断手段。而且CohenJH等经过比较,认为基因诊断比传统临床诊断花费没有明显增加,比较适用于家族筛查。四治疗目前针对肝脏HHT的治疗仍存在争议,包括内科支持治疗和外科手术,个体化治疗可能是较好的选择。主要针对充血性心力衰竭、门脉高压并发症、胆管病变等治疗。肝脏HHT的外科治疗主要包括肝动静脉瘘结扎术、肝动脉介入栓塞术、肝移植等。对于无症状及轻症患者,可以随访观察或药物对症治疗,针对肝动脉的高灌注、及动静脉瘘的外科治疗可能防止并发症的发生。而对于较严重的复杂肝脏HHT患者,应当积极外科干预,主要包括肝动脉结扎术、束扎术、肝动脉介入栓塞和肝移植。肝移植是治愈性治疗手段,欧美有不少报导,总体预后较好。然而,供肝的紧缺、手术条件和技术的严格要求、昂贵的费用制约了肝移植的开展。肝动脉结扎术、束扎术通过减少肝动脉供血,减轻肝静脉瘘供血,减少异常分流,减少并发症,改善机体状况,有些病人可以达到肝移植的同样效果。肝动脉结扎术可以有效地关闭动静脉瘘,减轻肝脏盗血和心脏负荷。术中尽量保留肝周韧带、不游离胆总管、保留肝周韧带及动脉侧支循环可在一定程度上预防肝动脉结扎造成的肝内外胆道缺血。对于已经存在严重的充血性心力衰竭、肺动脉高压、门脉高压并发症和胆系并发症的HHT患者,即使行肝脏移植也可能难以改变病人的病理生理状况,通过药物对症治疗可改善生活质量,延长生存时间。五预后肝脏HHT的早诊断和治疗较为重要,对HHT家族成员、HHT疑似患者及幼年性息肉病患者的筛查和及时诊治可以有效避免无症状肝脏HHT患者病情发展,防止心衰、门脉高压、胆道并发症的发生。随着超声、CT等无创检查技术的不断进步,HHT的影像学诊断准确性显著提高,对于肝区疼痛、局部有搏动性肿块、震颤和连续性血管杂音患者的检查基本可以明确诊断,并且可为治疗提供有力的依据和支持。HHT的基因诊断技术逐渐成熟,可作为肝脏HHT诊断手段。无症状、病变轻的病人可以长期生存,即使复杂的病人通过肝动脉结扎(束扎)、肝脏移植等也可以达到长期生存。(宋勰陈雨信)六参考文献 MavrakisA,DemetrisA,OchoaER,RabinovitzM. 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附三例报告【关键词】 遗传性出血性毛细血管扩张症;肝脏疾病遗传性出血性毛细血管扩张症(Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia,HHT)是一种血管形成发育障碍的少见遗传病,可累及皮肤粘膜及肝、肺等脏器。随着影像技术的进步和对HHT认识的不断深入,累及肝脏的HHT越来越多被报导并引起临床医生的重视,在此我们报导3例复杂的肝脏HHT,并对其病理特征、诊断、治疗和预后进行了分析。1 临床资料病例1 男性,59岁,因“活动后气短及上腹不适3月”入院,无家族性遗传病史。查体:一般情况良好,肝脾肋下无触及,肝区可闻及连续性血流杂音,移动性浊音阴性。血液生化检查: ALT、AST无明显异常,碱性磷酸酶138U/l,总胆红素15μmol/l。肝炎系列检查阴性。腹部彩超示:肝门区异常蜂窝状血流信号、肝脏多发囊肿,肝动脉血流增快。腹部CT及CTA示:肝固有动脉及左肝、右肝动脉明显迂曲、增粗;肝脏多发囊肿;动脉期肝右叶门静脉及部分肝静脉异常早显。患者自2006年确诊HHT后,自服中草药治疗,效果欠佳,气短及上腹不适症状无根本改善。之后逐渐出现腹水,肝功异常。口服利尿剂后,腹水逐渐减少。目前,患者仍有少量腹水,肝功指标正常范围,胆红素正常,但轻微活动后气短,不能从事重体力劳动。病例2 女性,35岁,因“右上腹不适3年并右肩背部疼痛2月”入院。既往有鼻出血史,其母死于不明原因上消化道大出血。入院查体:一般情况较好,肝肋缘下约2cm,质韧,听诊可闻及血流杂音。血清学检查: ALT、AST正常范围,碱性磷酸酶193U/l,总胆红素19μmol/l,乙肝五项及丙肝抗体均阴性。腹部彩超示:肝脏明显增大,实质回声增强,肝动脉明显增粗,存在肝动脉-门静脉瘘。强化CT示:肝脏增大,中度肝硬化表现,肝门区肝动脉明显增粗、紊乱;动脉期可见部分门静脉分支显影;食道下段及胃底有轻度静脉曲张。CT血管成像(CTA)示:肝右、中、左动脉均起源于腹腔干;右、中肝动脉明显扩张;各肝动脉分支迂曲扩张。数字减影血管造影(DSA)示:三支迂曲、扩张的肝动脉分别起源于腹腔干,其分支明显增粗迂曲,有大量模糊团块状影,血流速度明显加快。患者于2005年行肝动脉结扎术。术中探查见肝脏增大,呈小结节硬化样改变;右肝动脉、中肝动脉、左肝动脉分别起源于腹腔干;右、中肝动脉明显增粗、扩张,管径达2cm,左肝动脉轻度扩张管径约1cm。将右肝、中肝动脉于起始处及入肝处双重结扎,左肝动脉行束扎。切取部分肝组织及扩张肝左动脉行病理检查,示:肝实质内弥散的毛细血管扩张、小血管扩张及交替出现的肝组织再生和萎缩;部分区域表现为围绕扩张血管的纤维组织结节样增生。术后病人恢复顺利,腹部及右肩背部疼痛缓解。目前患者一般状况良好,无明显自觉不适,可从事正常体力劳动。复查 CT和CTA示肝、脾体积减小,实验室检查示肝功、胆红素正常范围。病例3 女性,36岁,因“气短乏力、右上腹胀满感2月”入院。既往反复鼻出血病史,无明确家族史。查体:一般情况可,心律规整,可闻及全收缩期高调杂音,腹自然膨隆,腹部皮肤淤血样改变,右上腹触之不适,肝肋缘下约3cm,脾肋缘下可触及,肝区听诊可闻及明显连续性血管杂音,移动性浊音阴性。血清学检查: ALT、AST正常范围,碱性磷酸酶237U/l,总胆红素41.3μmol/l。心脏彩超示:左房、左室增大,二尖瓣、三尖瓣关闭不全。腹部彩超示:肝脏增大,肝动脉明显增粗、迂曲,肝内异常血管团。腹部CT示:肝脏增大,肝动脉明显迂曲、增粗,呈动脉瘤样改变,肝静脉扩张,肝内多发斑点及斑片状强化影。 患者于2006年行肝动脉介入栓塞治疗,效果差,临床症状无缓解,之后肝脏动静脉异常分流量渐增,致心脏负荷增加,高动力血循环状况加剧,同时严重的动静脉分流致肝脏缺血进行性加重,引发肝功损害加剧,身体状况逐渐恶化,最终出现肝功衰竭和心力衰竭,于2008年底病逝。2 讨论HHT是由于编码TGF-β超家族的基因[1-3]突变,引起血管内皮细胞TGF-β信号转导异常,导致血管生成发育障碍而引发的。肝脏的病理变化包括毛细血管异常扩张、动静脉瘘及动脉瘤形成,一般无肝细胞坏死和炎性细胞浸润。而动静脉瘘的形成对病理生理学变化和疾病发展转归起决定作用,又分三型,即肝动脉-肝静脉瘘、肝动脉-门静脉瘘、门静脉-肝静脉瘘[4][5]。动静脉瘘导致异常动静脉分流,一方面影响了肝内血流分布,导致肝脏和胆道局部缺血,可以出现胆道囊肿样扩张、狭窄、局灶性缺血坏死、结节状再生性增生(nodular regenerative hyperplasia,NRH)、局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH);另一方面,增加了门静脉和/或肝静脉血量。肝动脉-门静脉瘘以及HHT引起的肝组织异常增生可引起门脉高压。而肝动脉-肝静脉瘘、门静脉-肝静脉瘘的异常血液分流不但可引发门腔分流性脑病,而且增加了心脏前负荷,提高心排出量,产生高动力循环状态,可继发严重的充血性心力衰竭。 肝脏HHT患者临床表现没有特异性,但多有气短、乏力、右上腹不适等,动脉瘤及部分动静脉分流患者可出现搏动性肿物、血管杂音、震颤,重症者可出现充血性心力衰竭、肝硬化的相应症状。血清学检查亦无特异性,部分胆道病变患者可出现胆系酶谱异常。因此,抓住肝脏毛细血管异常扩张、动静脉瘘及动脉瘤形成的病理学特点,影像学检查更具诊断价值,而超声、CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)均有助于诊断。 超声检查简单方便,能够敏感而可靠地反映肝脏病变情况和肝动脉的血流动力学改变,是筛查的有效手段。其指标主要包括肝动脉直径增大、迂曲变形,动脉血流高速低阻等[6]。CT表现为腹主动脉周围、肝门区及肝内迂曲扩张的动脉血管,甚至肝动脉瘤,肝内可见弥漫扩张的毛细血管网或血管团影,也可见胆道囊肿形成、胆道扩张或狭窄。由于肝动静脉瘘的存在,动脉期可见门静脉和/或肝静脉异常早显以及肝实质短暂性强化差异(Transient Hepatic Attenuation Differences ,THADs) [7]。MRI诊断价值与CT大致相同。一般而言,DSA 图像清晰,对比度好,无运动伪影,能清楚判断动脉的起源、走行、分支及分布,是诊断血管性病变的“金标准”。对于肝脏HHT,DSA能直观反映肝动脉管径粗细、肝内动静脉瘘情况,诊断价值高。但是,DSA显像效果依赖于对比剂用量及其注射流率。我们认为对于存在较大肝动脉瘤、肝动静脉分流量大、血流速度快的复杂HHT病变,对比剂在病变区弥散差、消散快,以致于DSA达不到期望效果。然而,多层螺旋CT 血管成像的技术(CTA) 通过联合容积重建和最大密度投影技术,可以直观显示肝脏血管的扭曲、扩张及畸形血管团,多期扫描可以显示动静脉畸形,并可多角度的观察各血管间的位置关系。其与CT的结合,更可以明确肝脏实质及胆道情况,又是无创操作,避免了穿刺感染等并发症。因此,对于这部分复杂的肝脏HHT病变,CTA优于DSA。以上三例患者,临床表现均没有特异性,但彩超、CT、DSA等影像学检查,尤CTA都证实了明显的肝动脉迂曲扩张、肝脏内动静脉瘘及毛细血管扩张,确诊为肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症。其中病例3最为严重,肝动脉呈动脉瘤样改变,肝脏内存在大量动静脉瘘及弥散异常血管团影。病例1最轻,肝动脉呈单支型,血管造影显示肝左动脉、肝右动脉扭曲较轻,肝内异常血管团影较少。目前针对HHT或HHT 肝脏病变的治疗仍存在争议[8-11],但我们认为需要个体化治疗。对于无症状及轻症患者,应当随访观察或药物对症治疗,而对于较严重的复杂肝脏HHT患者,积极外科干预是有益的,主要包括肝动脉结扎术、束扎术、肝动脉介入栓塞和肝移植。肝移植是唯一的治愈性治疗手段,欧美有不少报导,总体预后较好[9]。然而,供肝的紧缺、手术条件和技术的严格要求、昂贵的费用制约了肝移植的开展,只能作为对其他治疗无效患者的候补治疗手段[9、12],尤其移植对于无症状患者没有意义。肝动脉结扎术、束扎术和栓塞术的治疗原理相似,即通过减少肝静脉瘘供血,减轻异常分流,减少并发症,改善机体状况。肝动脉结扎术可以有效地关闭动静脉瘘,减轻肝脏盗血和心脏负荷,但适用条件有一定要求,即无严重胆道缺血并发症,并且没有明显门静脉-肝静脉瘘存在。我们认为术中尽量不游离胆总管、保留肝周韧带及动脉侧支循环可在一定程度上预防肝动脉结扎造成的肝内外胆道缺血。病例2采用了结扎扩张的肝动脉的方法,有效地改善了肝内异常分流,减少了各种并发症,且术中保护胆总管和肝周韧带,随访4年以来,无肝脏及胆道缺血并发症,肝功能正常,心脏功能得到改善,疗效满意。病例3采用了介入栓塞,但疗效欠佳。应当指出,血管介入栓塞治疗对于部分患者有效[8],但对于存在严重的血管瘤、动静脉畸形、高动力循环状态的复杂患者,介入栓塞很难达到治疗效果,且术后易复发。对该类患者应当施行肝动脉结扎或束扎术。但身体情况不能耐受手术者,应当考虑行血管栓塞。上述3例均属于有自觉症状的复杂HHT,病例1同病例2相比,增粗的肝动脉管径稍细,单支型,肝内病变较轻,手术效果应当优于病例2,但该患者仅采用了药物治疗,随访3年以来,疗效不满意,甚至出现严重腹水和肝功异常。病例3患者,血管畸形最为明显,肝内存在大量异常分流的血液,血管介入栓塞效果差,不能有效控制动静脉分流,死于逐渐加重的肝衰和心衰,其施行外科手术更为合适。而对于已经存在严重的充血性心力衰竭、肺动脉高压、肝功衰竭、门脉高压并发症、胆系并发症的HHT患者,即使行肝脏移植亦不能改变病理生理状况,可通过药物对症治疗改善生活质量,延长生存时间。参考文献[1] McAllister KA,Grogg KM, Johnson DW, et al.Endoglin, a TGF-beta binding protein of endothelial cells is the gene for hereditary haemorrhagic telangiectasia type 1[J].Nature Genetics ,1994,8 (4):345-351[2]Johnson DW,Berg JN,Baldwin MA,et al.Mutations in the activin receptor-like kinase 1 gene in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2 [J].Nature Genetics,1996, 13 (2):189-195[3] Gallione CJ,Repetto GM,Legius E,et al.A combined syndrome of juvenile polyposis and hereditary haemorrhagic telangiectasia associated with mutations in MADH4 (SMAD4) [J].Lancet,2004,363 (9412): 852–859[4]Sawabe M, Arai T, Esaki Y, et al. 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肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上、左右肝管分叉处的胆管癌,占胆管癌的50-60%,发病率有增高的趋势。1965年,Klatskin首先详细描述了其临床病理学特征,因此又被命名为Klatskin瘤。本病起病较隐匿,就诊时一般为进展期,早期诊断困难。外科手术仍然是肝门部胆管癌的主要治疗方式,也是病人可能长期生存的治疗选择。目前,肝门部胆管癌的误诊率在5-15%。为探讨肝门空肠吻合术治疗肝门部胆管癌,我们连续对36例术前没有远处转移的病人行切除手术(包括部分切除)及肝门空肠吻合(图1),术后病人生活质量良好。术后病理证实3例为良性病变,其中两例术前误诊为BismuthⅣ型肝门部胆管癌(一例术前行ENBD,图2)。因此,对于外科手术治疗可以改善生活质量、延长生存时间的病人,应当积极手术探查。根据本病的特点结合我们的经验谈一下肝门胆管癌的诊断和外科手术治疗。1.病因和病理1.1病因肝门部胆管癌病因不清楚。但发现硬化性胆管炎、胆管结石、溃疡性结肠炎病人胆管癌发病率增高。与先天性胆管囊肿、Caroli病、胆管腺瘤、多发的胆管乳头状瘤病及造影剂二氧化钍(Thorotrast)有关。中华肝吸虫感染病人胆管癌发生率高,有研究表明胆管癌与吸烟有关。但是,许多胆管癌病人没有这些危险因素。目前发现K-ras、c-myc、c-neu、c-erb-b2、c-met、MUC-1、MUC-3、Sialyl-Tn等基因与肝门部胆管可能有关,但是,在其他组织及非肿瘤病变也有这些基因的变异或表达的改变,因此缺乏特异性。1.2组织学特点肝门部胆管癌与大多数消化道癌一样主要为腺癌、乳头状癌、粘液癌等,分化程度自高分化到未分化。另外有占肝门部胆管癌不到5%的鳞癌、小细胞癌、间质瘤以及AIDS病人胆管发生的Kaposi瘤及淋巴瘤等。肝门部胆管癌组织一般质地较硬,含有较多的纤维组织。组织学上有时很难将胆管炎、胆管结石及放置胆道支架后的组织炎症反应与高分化胆管癌相区别。免疫组织化学染色如细胞角蛋白、CEA及粘蛋白有助于鉴别诊断。1.3分型1.3.1大体形态一般分为结节型、硬化型(图3)和乳头状三种类型。结节型和硬化型占大部分,乳头状(图4)约占10%。有时结节型和硬化型很难区分,统称结节硬化型。乳头状胆管癌有时可见肿瘤组织阻塞胆管。有些病人按照此分类法较难归类。日本学者将其分为肿块型、浸润型及乳头状。根据我们的资料,日本学者的分型可能涵盖面更广。1.3.2临床分型一般依据肿瘤累及胆管的部位分型,以指导临床的诊断和治疗。目前临床分型较多,最常用的是Bismuth-Corlette分型法。Ⅰ型:肿瘤位于肝总管,未累及左右肝管分叉。Ⅱ型:肿瘤位于肝总管,累及肝管分叉处,未侵及肝内二级肝管。Ⅲa型:肿瘤位于肝总管、侵犯右侧肝管分支,并侵及二级肝管。Ⅲb型:肿瘤位于肝总管、侵及左侧二级肝管。Ⅳ型:肿瘤位于肝总管、侵及左右双侧二级肝管。外科手术切除率的提高可能使原来的分型不能完全满足所有临床病例的要求,也可能是发现了原来没有发现的病理形态学类型。临床有些病例很难将其分型。无论从大体形态还是临床诊断和治疗,此分型还有一定局限性。1.4分期一般参照TNM分期标准,把胆管癌分为0~Ⅳ期:0期,原位癌,无淋巴结或远处转移。Ⅰ期,肿瘤侵及粘膜或肌层,无淋巴结或远处转移。Ⅱ期,肿瘤侵及肌层周围结缔组织,无淋巴结或远处转移。Ⅲ期,在上述情况下伴有淋巴结转移。Ⅳa期,肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠,有或无淋巴结转移,无远处转移。Ⅳb期,无论肿瘤大小,有无淋巴结转移,有远处转移。1.5转移转移方式主要包括直接蔓延(浸润)、淋巴转移、血行转移和腹腔种植转移。肝门部胆管癌以直接蔓延和淋巴转移为主。胆管癌可在粘膜下蔓延,神经浸润发生率高。一般沿粘膜下浸润0.8-1cm。侵犯周围组织的肝门部胆管癌约有一半病人淋巴结转移,主要经肝十二指肠韧带沿肝动脉转移至胰上缘淋巴结。2诊断肝门部胆管癌早期无明显的临床症状,多数病人以黄疸为首发症状或因肝功能检查异常就诊。一般检查很难发现,早期诊断困难,就诊时多属进展期。有时紧靠肝门部的小肝癌浸润肝门部胆管引起黄疸,容易误诊为肝门部胆管癌,我们遇到两例。但这样的病人一般有肝硬化或肝炎病史,结合MRI可能有助于鉴别。2.1临床表现进行性加重的黄疸,肝脏肿大,一般触不到胆囊。黄疸一般进展快,乳头状癌的病人黄疸可能有波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现,以及持续的胸背部疼痛、恶心、呕吐、腹水等症状和体征。2.2化验检查胆红素一般有明显升高,以直接胆红素升高为主。AKP、r-GT明显升高。CA19-9在无胆管炎的情况下升高有意义,但缺乏特异性。胆管相关抗原(cholangiocarcinomarelatedantigenCCRA)是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质,胆管癌病人有明显升高。2.3影像学检查影像学检查可为肝门部胆管癌的诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查:2.3.1B超 B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是:①可显示肝内胆管扩张,肝外胆管和胆囊空虚;②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞,可发现中等或低回声的团块影;③可以明确肿瘤的部位及浸润范围,肿瘤与肝动脉和门静脉的关系、以及门静脉有无癌栓;④了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。⑤初步了解左右肝叶有无萎缩。2.3.2CTCT扫描的图像比较清晰,增强扫描可使组织结构更为清楚。CT能客观地显示肿瘤的部位和大小、与周围组织的关系,显示肝叶的形态改变(增生或萎缩)、肿瘤与尾状叶的关系。能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。螺旋CT特殊的图像采集方法和静脉注射造影相结合,经处理后的图像能较清晰显示血管影像。因此,螺旋CT基本可以代替血管造影显示门静脉系统结构,了解门静脉系统的受侵情况。2.3.3磁共振成像(MRI)及磁共振胆胰管成像(MRCP) MRI能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变,结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率,并能在不同方位显示血管受累情况。MRCP无创伤、安全、操作简便,不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。能显示肝门部胆管癌部位、大小及浸润范围,能同时显示梗阻上、下两端胆道情况。2.3.4经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTBD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD)主要用于围手术期的处理,对于一部分病人的诊断有较大价值。PTBD应用较多,但目前有争议。我们一般应用于血胆红素高于400mg/L、情况较差的病人。根据我们的临床观察,没有明显增加术后的感染。对于是否术前应用PTBD或ENBD,主要取决于病人的耐受力、手术创伤的大小、和保留肝组织能否满足病人术后的恢复需要。因此,外科医生能做的是精细的手术操作、尽量减轻手术创伤。手术出血量基本反应手术创伤的大小,我们一般术中不输血。PTCD能详细显示肝内胆管形态,直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。ENBD能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况,如同时行PTC和ERCP,则可以相互补充,完整地显示肿瘤上下缘,对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。但明显增加病人痛苦及花费。2.3.5门静脉栓塞及血管造影CT血管成像、结合MRI及B超可以明确血管受浸润情况。选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可更精确显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。肝门部胆管癌血液供应不太丰富,血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断,但能了解有无肝内转移情况,显示肝门处血管是否受到侵犯。一些报道认为门静脉栓塞提高了肝门部胆管癌的手术切除率。对于门静脉栓塞后进一步行手术治疗的病人与同样的病人进行其他治疗的治疗效果及医疗费用还缺乏有效的对照。3.手术3.1切除3.1.1切除方式因为胆管癌可在粘膜下蔓延,没有病理结果很难判定是否已行根治切除。术中快速病理检查非常重要,有时对于高分化的肝门部胆管癌需要根据常规病理诊断确定切缘有无癌。根据手术切缘有无癌将手术方式分为:R0切除:切缘无癌细胞;R1切除:切缘肉眼未见癌组织,但镜下可见癌细胞;R2切除:切缘肉眼可见癌组织。研究表明,R0切除组的术后生存率明显高于R1、R2切除组;而R1切除组生存率及中位生存期均明显高于胆道引流组。3.1.2根治性切除根治性切除(R0)的原则为:切缘无癌残留,肝内无转移,无淋巴结转移。手术包括肝外胆道的切除,肝十二指肠韧带内管道脉络化,当肿瘤侵及肝门部血管时,对门静脉多采用部分门静脉血流阻断的前壁切除和修补(图5),必要时可作血管移植。如肝动脉被肿瘤完全包绕,在门静脉供血良好的情况下可一并切除。需要时将一侧的肝叶及尾状叶切除(图6)。有时可联合施行胰十二指肠切除术。应用门静脉栓塞的方法,使栓塞侧肝叶萎缩,同时刺激对侧叶肝的再生,使剩余肝组织能够满足病人代谢需要。3.1.3根治性高位切除在一部分病人,不需要肝叶切除,肝门高位切除能够达到R0切除。一般完成自十二指肠上缘的肝十二指肠骨骼化及胆囊切除后,再切除癌肿前上方1-2cm内的肝组织,我们一般以普通电刀完成,将电凝功率调高,切开肝组织,并配合缝扎。以1/2弧度缝针缝合容易操作。应注意保护左右门静脉支主干及主要分支。由于我们行肝门空肠吻合,胆管分支应当以剪刀剪断,以防止电凝引起术后胆管开口狭窄。为防止胆管开口狭窄,对于较粗的胆管(0.5cm以上),将其与周围组织缝合以扩大开口。当切除尾状叶肝组织时,应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎,如若出血难于控制,可以暂时压迫止血。对于高位切除病人,我们常规进行术中快速病理检查,必要时中转行肝叶并同侧尾状叶切除。3.1.4姑息性切除肝门部胆管癌的根治性和姑息性切除取决于胆管癌自身类型和浸润范围以及外科医生的经验与技能。姑息性切除是在肿瘤局部转移、肝十二指肠韧带以外淋巴结转移以及血管侵犯的情况下采用的措施,文献报道即使姑息性切除疗效亦优于单纯内、外引流术。我们连续对36例病人行手术切除并肝门空肠吻合,一部分病人为姑息性切除(部分切除)。病人术后生活质量良好,优于外引流病人。3.2胆道的重建和吻合3.2.1胆肠吻合传统的胆道重建方式是将切除断面的胆管进行整合后与自横结肠后上提的空肠袢吻合,空肠袢的长度一般30-70cm。可以将胆管整合成一个开口与空肠吻合,也可以根据断面胆管的情况整合成一个以上的开口。是否在胆管内置支架管有争议。内置支架管可能使胆肠吻合口减轻胆汁的浸泡,并使肠道内的气体可能所致的空肠袢张力明显降低。我们常规放置支架管。所用的缝线材料及缝合根据手术方式及术者的习惯等而定。可以间断缝合、也可以连续缝合。可以用丝线、也可以用合成缝线。对于肝门空肠吻合连续缝合有很大难度,应用合成缝线价格较贵,我们一般应用丝线,没有发现明显区别。3.2.2肝门空肠吻合3.2.2.1肝门部胆管癌肝门空肠吻合与Kasai手术肝门空肠吻合的主要不同肝门空肠吻合术最早由Kasai于1974年应用于小儿先天性胆管闭锁,取得了较好的疗效。有学者将其用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗。肝门空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40~50cm,太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。我们在向当年参与Kasai手术的S.Kimura教授学习的基础上,将肝门空肠吻合应用于肝门部胆管癌的手术。我们体会如下。3.2.2.1.1肝门板Kasai手术保留肝门板、切除病变后方肝组织容易、肝门板与空肠缝合(后壁吻合)容易。肝门部胆管癌的病人要切除肝门板、肝门骨骼化,切除病变后方尾状叶肝组织困难,肝组织与空肠缝合(后壁吻合)困难。3.2.2.1.2胆管周围组织在Kasai手术尽可能保留左右肝门血管的外膜及周围结缔组织,血管周围组织切除容易、与空肠吻合时缝合容易。肝门部胆管癌的病人要尽可能切除血管周围组织、切除困难、与空肠吻合时缝合困难,容易出血。3.2.2.1.3切除的肝组织在Kasai手术,显露主要胆管后,尽可能保留胆管周围肝组织、胆管周围肝组织无炎症,切除肝组织容易、缝合容易。肝门部胆管癌病人应尽可能切除周围肝组织,有时胆管阻塞、合并感染,周围肝组织有炎症,切除难、缝合难。肝门部胆管癌病人肝方叶切缘要高,并要切除部分尾状叶肝组织(图7)。当切除尾状叶肝组织时,应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎,如若出血难于控制,可以暂时压迫止血。3.2.2.2肝门空肠吻合(图1、8)3.2.2.2.1空肠袢如同一般Roux-en-Y吻合,将约40cm空肠袢自横结肠后方上提。空肠残端封闭,将空肠游离缘侧壁切开与肝门吻合。3.2.2.2.2吻合口吻合口应将所有胆管开口包括。行肝叶切除时,吻合口应尽量大。未行肝叶切除,一般与肝切缘包膜全口吻合,吻合应无张力。因肝门空肠吻合口较大,有时可能遇到局部有张力,缩小吻合口可能是理想的方法。我们遇到一例,吻合口前壁正中有张力,又很难重新吻合,将大网膜覆盖此处,并缝合固定。3.2.2.2.3后壁吻合后壁吻合是整个手术的难点之一,在肝叶切除的病人相对容易。其他病人由于切除部分尾状叶肝组织,吻合位置深、门静脉及左右主干与下腔静脉间可缝合组织少,缝合很困难。缝合、打结时撕裂一针都难以修补,而且容易出血。缝合肝组织时不宜过深,以免伤及下腔静脉,肠壁组织缝合边距不宜太大,以1/2弧度缝针缝合、原位打结、张力适中非常重要(图1)。3.2.2.2.4肝左、右叶血管入肝处缝合缝合于血管周围有纤维结缔组织及肝组织,缝合及打结时相对不太容易撕裂。一般在血管上方、内侧、下方各缝一针,可能能减少瘘的发生。3.2.2.2.5胆管的处理及支架管对于较大的胆管,可与周围组织缝合几针,以扩大胆管开口,可能能够防止胆管过度愈合引起的胆管开口狭窄。邻近的胆管,可以整合在一起。我们一般于三支胆管内置支架管,以可吸收线缝合于胆管壁。一支为内置支架管,另两支经空肠袢引流至体外。3.2.2.2.6前壁缝合及压力测试前壁缝合相对容易,将空肠壁与肝切缘或包膜缝合(图8)。吻合完成后,经支架管注入空气或生理盐水,测试吻合口有无渗漏。测试压力不宜太高。3.2.2.2.7引流管一般于腹腔内置两根引流管,一根置于肝门空肠吻合口(小网膜孔)后方,另一根置于膈下。所有病人一般在术后5天夹闭支架管,在术后两周造影后拔除(图9)。若在造影后发热,则行支架管引流,体温正常后拔除。对于姑息或部分切除的病人,支架管我们最长保留3个月。3.2.3并发症处理术后最常见并发症为造影后发热,有些病人在造影后出现时间长短不等的发热。大部分病人对症处理后好转。对于持续时间较长的病人,应用激素有较好的效果。3.3引流手术内引流手术的主要目的是减黄引流,以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响,从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅助治疗的机会。胆肠吻合、内置支架、左肝管空肠吻合、U形管等较常应用。由于肝门部胆管癌梗阻平面高,行胆肠内引流术比较困难,可以行肝内胆管空肠吻合术,一般选用左侧的胆管分支。从改善病人生活质量上,内引流可能更有优势。单纯外引流术常给病人造成生活不便和增加心理负担,主要用于晚期病人。3.4肝移植肝门部胆管癌病人行肝移植是有效的治疗措施,适应症有待于进一步探讨。移植术式同一般肝移植,病肝切除时行区域淋巴结廓清有助于防止术后复发。行供体胆总管与受体空肠Roux-en-Y吻合,可最大限度地切除病人的远端胆总管。总之,肝门部胆管癌仍然是外科医生面临的挑战性课题。在医学飞速发展的今天,新的诊断和治疗措施不断涌现。如何提高肝门部胆管癌的早期诊断率和确诊率、改善病人生活质量、延长病人生存时间、控制医疗费用,在原则指导下的个体化诊治可能是较理想的选择。而提供一个理想的个体化诊治方案,需要基于与时俱进的医学知识、精湛的外科技术和对病人家庭、社会及经济背景的充分了解。